地域連携推進会議の参加依頼文・参加承諾書テンプレート（Word）

テンプレートのダウンロード

参加依頼文と参加承諾書（秘密保持の約束つき）を、Word 形式で無料でダウンロードできます。

• 参加依頼文（Word）：構成員への就任をお願いする文書です。会議の目的、お願いしたいこと（会議への出席と、住居への訪問）、ご就任いただく区分、任期、個人情報の扱いを書いています。
• 参加承諾書（Word）：依頼文の別紙として、構成員から事業所に出してもらう文書です。会議への出席と事業所の訪問を承諾することと、知り得た個人情報を漏らさない約束を書いています。承諾日、区分、所属・立場、住所、氏名（自署）の欄があります。

どちらも Word 形式（.docx）のファイルです。「○○○○」や空欄になっているところを、事業所に合わせて書き換えてから印刷してください。書き換える主な箇所は、次のとおりです。

依頼文の本文は、グループホーム（共同生活援助）向けの文面です。障害者支援施設で使う場合は、「共同生活援助（グループホーム）」を「障害者支援施設」に、訪問先の「共同生活住居」を「施設」に書き換えてください。

参加承諾書が必要な理由は？

構成員は、事業所を訪問したときに、利用者の個人情報に触れる可能性があります。そのため、構成員には、利用者の個人情報の秘密保持を約束してもらう必要があります（手引き p.4）。

厚生労働省の「地域連携推進会議の手引き」は、構成員から就任の承諾を得たら、「参加承諾書」を事業所に出してもらうよう求めています。この承諾書は、構成員が会議で知り得た利用者の個人情報について、秘密保持を約束する役割も担っています（手引き p.10、p.12）。

承諾書の書式は、手引きの「資料編」の資料５にあります。資料５は、就任をお願いする「参加依頼文（フォーマット）」と、その別紙の「参加承諾書」の2枚です。依頼文には、構成員の役割として「地域連携推進会議への出席」と「施設等への訪問」が書かれています。承諾書には、会議への参加を承諾することと、会議で知り得た利用者の個人情報を外部に漏らさないことを約束する文言が入っています（資料編 資料５）。

このページのテンプレートも、資料５と同じ趣旨で作っています。承諾書では、会議への出席に加えて事業所の訪問も承諾の対象にし、約束する個人情報の範囲を利用者の家族等にも広げています。構成員を退いた後も約束が続くことも書いています。資料５の書式を使うか、このテンプレートを使うかは、事業所で選んでください。

構成員に承諾書を出してもらうことに加えて、事業所は、すべての利用者と家族に、会議や訪問を通じて地域の方と顔を合わせ、関係をつくることについて、意向を確かめます（手引き p.10）。

構成員の選び方

手引きでは、5名程度が望ましいとされています。そのうち、利用者、利用者家族、地域の関係者は必ず選びます（手引き p.4）。

手引きが想定している構成員の区分と、候補の例は次のとおりです（区分と「選ぶときの考え方」は手引き p.4〜5 によります）。「候補の例」は、声をかける相手を考えるための一例で、手引きで決められているものではありません。

なお、報酬改定のQ&A（厚生労働省が示す質問と回答）では、利用者、利用者家族、地域住民の代表者について「必ず参画することが望ましい」と答えています。市町村の担当者は、市町村内に施設等が多い場合など、出席が難しいこともあるため、可能な範囲での出席が望まれるとされています（令和6年度報酬改定Q&A VOL.1 問48）。

構成員の任期は、事業所ごとに決めます。定期的に交代することが望ましいとされていますが、全員を一度に入れ替えるのではなく、段階的に入れ替えるなどの工夫が勧められています（手引き p.12）。テンプレートの「任期」の欄には、事業所で決めた期間を書きます。

会議の対象や開催回数、住居への訪問の回数など、制度の全体は「地域連携推進会議とは？」で整理しています。

依頼するときの伝え方

会議は、サービスや利用者の暮らしに点数を付けて評価する場ではなく、利用者と地域との関係づくりなどを目的とするものだと伝えると、相手も引き受けやすくなります。

手引きでは、会議の目的として、利用者と地域との関係づくり、地域の人への施設等や利用者に関する理解の促進、施設等やサービスの透明性・質の確保、利用者の権利擁護（利用者の権利や利益を守ること）の4つが挙げられています（手引き p.2）。会議は、サービスや利用者の暮らしに点数を付けるような形で評価する場ではないとされています（手引き p.8）。

頼まれる側が気にするのは、どのくらいの時間を割くことになるかです。手引きにもとづく目安は、次のとおりです。

• 会議：最低でも年1回以上開きます（手引き p.6）。1回あたり2時間程度の時間をとることが望まれています（手引き p.9）。
• 訪問：構成員（地域連携推進員）は、それぞれ年1回以上、いずれかの住居を訪問します（手引き p.7）。訪問日は、会議の開催日以外の日から、構成員が選び、事業所と調整して決めます（手引き p.11）。

訪問にかかる時間は、テンプレートの依頼文では「1時間程度」と書いています。事業所の実情に合わせて書き換えてください。訪問日は、できるだけ分散させて、利用者や職員の負担が大きくならないように配慮します（手引き p.11）。

会議と訪問は、構成員の都合などによってはオンラインで行うこともできます。ただし、全員がオンラインで参加するのではなく、実際に施設等を訪問する構成員がいることが望まれます（手引き p.6）。構成員のうち利用者については、重い障害があるなどで訪問が難しい場合、会議への参加だけでも差し支えないとされています（手引き p.11）。

就任をお願いするときは、資料編の資料３「（構成員向け説明資料）地域連携推進会議の概要」も活用するよう、手引きは勧めています（手引き p.12）。引き受けてもらった後は、訪問の意義や見るポイントをまとめた「地域連携推進員の手引き」（資料４）を渡します（手引き p.11）。

会議の日程は、構成員の都合を確かめたうえで、開催の1か月前までに決めるのが望ましいとされています（手引き p.12）。依頼のときに、おおよその開催時期を伝えておくと、予定を立ててもらいやすくなります。

Renkei では

構成員を登録すると、依頼文と承諾書に名前・区分・任期が入った状態で印刷できます。

事業所名、法人名、管理者名も自動で入ります。文面は、このページの Word テンプレートと同じです。